慢性肾炎

慢性肾炎( chronic glomerulonephritis，CGN) 亦可称为慢性肾小球肾炎，是以慢性肾小球病变为主的肾小球疾病，多数患者病因不明，临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等，病程多持续１年以上。古典医典中并没有慢性肾炎的病名，根据症状和体征，慢性肾小球肾炎归属于中医学“风水” 、“水肿”、“虚劳”、 “肾水” 、“腰痛”等范畴。导致慢性肾炎的病因病机有内外两端, 内因多为禀赋不足, 饮食起居失调, 以及七情过用, 身劳过度和病后体衰等损伤人体正气, 尤易损及脾、肺、肾三脏, 致其阴阳失衡, 机能失调。外邪乃风、寒、湿、热及疮毒等, 每易乘虚侵袭人体, 内外相引, 阻塞气机, 阻碍气化而发为水肿。总的认为，本病以正虚为本，邪实为标。正虚中以肾虚为主，兼有脾肺；邪实以水湿、湿热、瘀血为多见。

（一）注重脾肾。何立群教授认为慢性肾炎的发病之根本为正虚，以肺脾肾亏虚为主，治疗时尤其注重脾肾。中医学中肾的内涵及外延，主要指下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-性腺轴及西医肾脏的部分功能。而西医所说之肾脏，其肾小球基底膜滤过代谢废物并使之向下排出，而有用物质留在体内，此功能当属中医脾“升清降浊”之功能；其肾小管重吸收有用物质，则与脾肾二气的“固摄”功能吻合。慢性肾炎临床表现为血尿、蛋白尿，乃精微与废物一并经膀胱水道排出，此即“清气不升”“气虚不能固摄”，为脾肾功能失权；随着疾病的发展，体内废物排出减少或不能排出，此即“浊气不降”，乃脾的“降浊”功能失调之表现。慢性肾炎的加重因素，何教授则认为“湿热二邪伤脾”至关重要，对于脾而言，“火与元气不两立”，热邪最易造成脾气虚耗，脾性喜燥恶湿，湿邪盛则脾运不健，中气自弱，由此可见，湿、热二邪是脾气受损的关键因素。在正虚及湿、热的基础上，日久可渐次形成血瘀、浊毒内壅，若兼挟风邪则风火相煽，则一定会使病情急剧进展。

（二）大方治病。大方的学术思想源于《内经》，属七方之一。药逾十三乃称大方，何教授推崇孙思邈《备急千金药方》大方频出治疗疑难之症之举，认为用药如用兵，对于轻浅之疾，病机单一，病情局限，寥寥数味已可收功，然沉疴久病，气血、阴阳、脏腑皆失其衡，慢性肾炎可见脾虚、肾亏、水湿、热毒、气滞、瘀血、痰浊、风邪常相兼为患，且互为因果，若非大方、重剂综合治理，安能立阴阳、复气血、安和五脏。何教授所用大方虽然法多药众，但不是多种治疗方法的简单相加和多味药物的简单堆砌，它仍然遵循中医理论的基本原则，它所具体治法和方药配伍仍然是根据疾病各个病理变化的有机组合。根据每个病人的具体情况，大方中的不同治法有主次，大方中的多味药物间有主辅，并结合现代药理研究，精选药物。何教授组方特点是祛风邪、重阴阳、调气血、立足“清浊”。

1. 祛风邪。何教授认为罹患慢性肾炎之人因正气虚衰，故腠理疏松，易感受风邪，故组方时应常给予祛风之品以卫表御邪，如防风等。当感受外来风邪时，病情常呈急性加重，但风邪并非致病之主要因素，其病情加重的原因仍是体内有正虚湿热的病理基础，在风邪内侵时风邪与热邪相互促进，即风火相煽，严重损伤脾肾之功能，从而导致蛋白尿加重、肾功能恶化，故急性加重期应重用祛风之品，可在防风之基础上加用蝉衣、蚕茧壳、荆芥等，风邪一去则火势立微，病情趋于缓和。

2. 重阴阳。何教授认为人体一切疾病，其最初动因皆源于阴阳失衡，阴阳之间力量对比差异越明显，则疾病的程度越深重。传统医学的玄妙，即在追求建立新的平衡，故一切辨治，当首先立足阴阳关系，在实现“阴平阳秘”上做打算。何教授承袭命门学说，认为坎中水火乃人身阴阳之根本，欲纠正阴阳失调，必须紧抓此根蒂，从命门入手壮水补火，可收事半功倍之效。在具体用药上，壮水常用六味地黄丸中的三补，即地黄、山萸肉、山药，因熟地黄滋腻，有助湿之嫌，故改用生地黄；何教授极少用附子，认为壮火食气、少火生气，附子大辛温，有助邪热之弊，于肾病不宜，故补火常投以仙灵脾、菟丝子等柔和之品，畏寒重时加用肉桂。何教授亦认为，慢性肾病日久，无论偏于虚实皆导致气血不利，内及脏腑，外及经络，故经络功能亦有失调，督脉乃阳脉之海，具有调节一身阳经经气之作用，任脉乃阴脉之海，可统摄一身之阴经，故欲驾驭一身之阴阳，应着眼任督，用药方面应调补任督，根据李时珍《奇经八脉考》、严洁《得配本草》的记载，选用黄芪、枸杞等诸药补督脉，以丹参、王不留行调补任脉，修复和发挥经络的潜在能力。

3. 调气血。慢性肾炎的主要病机在脾肾气虚，但气虚日久，无以推动气血，则可陆续出现气滞、血瘀，湿邪阻滞气机、热邪灼伤津血，亦可加重气滞血瘀；热邪易动血，脾虚无以摄血，则可导致尿血之症。反之，气血不畅，同样可以加重脾虚、湿阻、热结，故调理气血，补通结合，使周身通畅活泼，是治疗慢性肾炎的关键。何教授组方中必投以大量健脾补肾药物，常以党参、黄芪、白术益气健脾，以川断、杜仲、牛膝补益肾气。基于脾在升清降浊及固摄中均起重要作用，而肾气仅具固摄作用，何教授认为在扶助脾肾之气时，应以健脾为主，辅以补肾，故党参、黄芪常用至30-45g，而补肾气药物则多以15g为主。为增强气的固摄作用，可酌加芡实、覆盆子、益智仁等收涩之品，以协同减轻血尿、蛋白尿。中焦为气机枢纽，司一身之升降开合，三焦气滞从中焦脾胃入手进行调治，往往能立竿见影，何教授用药上多根据患者病情选用陈皮、佛手，或藿梗、苏梗，主理脾胃之气中，兼顾肝肺。慢性肾炎早期多表现为镜下或肉眼血尿，病机以脾虚血热为主，故在健脾益气同时，应投以凉血止血之品；而肾病日久，气滞、痰阻、热灼则瘀血凝滞，气虚则无以生血，此时则应改投养血活血之品以利脉道。择药方面，凉血止血何教授多用小蓟、荠菜花、茜草根、紫草，养血活血则多用丹参、鸡血藤、赤芍、桃仁、牛膝诸药。

4. 立足“清浊”。湿、热二邪是使慢性肾病加重的关键因素，故辨清浊，清热祛湿，乃诸邪治疗中的重点，应湿热分消以救正气。清热当分上、中、下 ，慢性肾炎之热邪，有上焦肺热、心火，中焦湿热及下焦阴虚火旺之不同，故治疗上亦有上中下之分别。上焦肺热，可投以金银花、连翘等疏风清热之品，阴虚时可参以麦冬、沙参滋养肺阴；心火偏旺者，可予淡竹叶、莲子心清心除烦；中焦湿热偏盛者，黄连、黄芩、虎杖则在必用之列；下焦阴虚火旺者，应加用女贞子、旱莲草滋肾阴清浮火。何教授祛湿常同用渗、利、燥之法，慢性肾病之湿邪，多为脾虚内生之湿，故健脾渗湿之品乃祛湿上品；因病位在下焦，应因势利导，使湿邪从下而走，且“治湿不利小便，非其治也”，故亦应予以利尿通淋之品；湿邪壅滞中焦，非温燥之品不能除之，故脾胃湿盛者应予以芳香燥湿之品。如此则治疗慢性肾病时，需渗、利、燥同用，何教授常以茯苓、薏苡仁根健脾淡渗利湿，车前子、白茅根、冬葵子利尿通淋，苍术、草果燥湿运脾，效果甚佳。

其他，何教授亦喜用利咽清肺、解郁疏肝、安神宁心之法来调整脏腑功能。

（三）善用药对。药对是中药配伍组合的最小形式，药对的组成有相须、相使、相反，是临床一种有效的治疗方法。何教授在辨证施治中，善用药对形成大方治疗慢性肾炎。常用祛风类药对有黑荆芥-防风炭、天麻-钩藤、桑叶-桑白皮、龙骨-牡蛎；常用清热解毒类药对有金银花-连翘、牛蒡子-玄参、知母-黄柏；常用利水湿类药对有茯苓-猪苓、车前子-牛膝；常用补益类药对有南沙参-北沙参、女贞子旱莲草、白术-苍术。

黑荆芥-防风炭：均属辛温解表，祛风散寒之品。防风气味俱升，性温而润，善走上焦，治上焦之风邪，又能走气分，偏于祛周身之风，且胜湿醒脾，其祛风止痛作用尤强; 荆芥芳香而散，气味轻扬，性温不燥，以辛为用，以散为功，偏于散上焦风寒，又入于血分，可发散血分郁热。二者配对，相须为用，走于上宣达疏表，祛风胜湿之力较增强，适于外感风寒、发热恶寒、头身疼痛之证。然发汗力较缓，四季外感风寒皆可用之。既便风热在表，也可辛凉解表配伍应用，起到“开窗散热”之效。防风为“风药之润剂”，荆芥性虽温而较平和，二药相伍，祛风止痒; 防风入肝经，有祛风止痉之能。若将此二药炒炭，可使轻扬疏散之性大减，取色黑能入血而胜赤之意，以收止血之功。二药炒黑入药，又入于血分，可发散血分郁热，引邪外透，炒炭又可止血，止血而不留瘀，《本草纲目》谓黑荆芥“风病、血病、疮病为要药”; 两者同用，可祛除气分、血分之风邪。何教授临床上常用于慢性肾炎风邪伏于肾络，而蛋白尿、血尿经久不消。

天麻-钩藤：同属平肝熄风类药物。天麻甘平柔润，归肝经，钩藤轻清微寒，入肝、心包经，二药相须为用，有“平肝熄风降逆”之意，发挥协同作用，息风止痉，平肝潜阳之功倍增，是临床极常选用的平肝熄风药对。何教授常用于肾性高血压或肾病病人见有肝风内动，风痰上扰之头晕目眩或头胀痛或头重脚轻、走路不稳、手足麻木者。

桑叶-桑白皮：源出于桑树而部位异，但功效不尽相同。桑叶苦甘寒，味薄轻清，能散风热而清肺，功专疏风清热，善祛肌表头面之风，有宣肺之效。桑白皮味甘而性寒，能泻肺平喘，利水消肿，专入肺经气分，降肺之气逆以导源，泻肺中实火，利小水而导热。慢性肾炎患者由于外邪入侵肺气皮毛，不能宣发肃降，若肺不能通调水道，则津液代谢失常，可表现为水肿，内有蛋白尿难消，中焦脾胃升降失职，精微物质不能随脾升而下降者，则出现蛋白尿。由于外邪入侵导致肺脾肾功能失调而出现浮肿、血尿等症，应采用疏解外邪之法治疗。因此何教授将桑叶配伍桑白皮组成药对，意在疏风利水，用于慢性肾炎感受风邪之后，不论有无水肿，凡临床涉及到肺经风热证候者尤为多用。

龙骨-牡蛎：龙骨与牡蛎均为质重沉降之品。龙骨配伍牡蛎见于明·朱橚《普济方》引《卫生家宝》，名龙骨丸，治肾虚白浊，赤浊; 后清·张锡纯《医学衷中参西录》中镇肝熄风汤用之，取其镇肝潜阳。临床应用于镇惊安神、平肝潜阳，多用生品，而用于收敛固涩，制酸止痛，多选用煅品。何教授常用于肾性高血压眩晕头痛，取其镇肝潜阳; 肾病心神浮越之惊悸，失眠，取龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，故能宁心安神; 蛋白尿日久不消，取其固涩下元。使用注意: 二药入煎剂，均捣碎先煎。

金银花-连翘：均为清热解毒类药物。银花性味甘寒，归肺、心、胃经，气味芳香，连翘苦寒清热，归肺、心、小肠经，二药配伍，相须为用，起到协同作用，轻清升浮宣散走于上，清气凉血，能显著提高疗效，为临床常用药对之一。何教授常常用于肾炎因外感风热而诱发或加重者，症见发热、咽喉肿痛，或感染皮肤疮毒等。

牛蒡子-玄参：牛蒡子味辛、苦，性寒，归肺、胃经，玄参味苦、甘、咸，性寒，入肺、胃、肾经，咸寒质润多液，能滋阴降火，色黑，偏入于肾，相须配对，解毒利咽之功倍增。慢性肾炎患者因病程较长，正气受损而不足，卫外功能下降，易感外邪; 加之因兼挟水湿、湿热等，也易招致外邪，故此何教授常用此二药治疗肾炎因外感风热而所致的咽喉红肿疼痛，尤其对于肾阴不足、虚火上浮之咽喉肿痛，疗效较佳，宜与生地、麦冬等养阴清热药配伍使用。

知母-黄柏：是临床极常用的清热药对之一。黄柏苦寒沉降，主入下焦，以清热燥湿为主，长于清肾经相火，泄下焦湿热而坚阴; 知母苦寒入三焦，质柔性润，能上清肺热，下泻肾火，并有滋阴润燥作用。何教授临床每用此药对治阴虚火旺、骨蒸盗汗，或相火妄动、梦遗精滑等证。同时因肾炎患者还多伴有下焦湿热之尿频、急、痛症，而知母、黄柏同用滋阴降相火、清利湿热，甚是对症。

茯苓-猪苓：茯苓与猪苓均为菌核，味甘、淡，性平，都有淡渗利湿之功。然茯苓归心、脾、肾经，走气分，淡渗利湿，益脾宁心，兼有补益之性，猪苓归肾、膀胱经，甘淡渗泄，药性沉降，利水之力大于茯苓，长于去胃经水湿，但无健脾、补脾功能。何师认为二药性平，无偏性，配伍有利水渗湿而不伤正的特点，为治疗肾炎水肿要药，临床可以辨证运用。

车前子-牛膝：二药配对见于《济生方》中的济生肾气丸。车前子味甘，性寒，归肾、肝、肺经，牛膝味苦、酸、甘，性平，归肝、肾经，两药合用，共奏补益肝肾，利水消肿之功。何教授临床上喜用炒牛膝配伍车前子，因牛膝炒用善补肝肾、强筋骨，为治疗肾虚腰痛及久痹腰膝酸痛无力之常品，二药常用于肾炎水肿，治肾虚尿闭、小便不利诸症。牛膝、车前子之药对可引水湿下行，并有活血补肾作用，因而对肾性高血压效果良好。

南沙参-北沙参：沙参，药有南、北之分。南沙参及北沙参功用相似，都具有养阴清肺、生津润燥的作用，北沙参体重质坚，甘凉柔润，养胃阴、生津液作用较好，肺胃阴伤者尤为多用; 南沙参体轻质松，性味偏于苦寒，益肺阴、清肺火之功优于北沙参，并有祛痰之效。何教授认为二者相济，有肺胃同治之妙，用于肾炎热病伤津耗阴，临床多表现为咽喉燥痒，干咳少痰、口渴干呕、舌质偏红、苔少等。

女贞子-旱莲草：女贞子与旱莲草配伍，名二至丸。女贞子味甘、苦，性凉，补肝肾强腰膝，长于滋阴明目，性质平和，为清补之品。旱莲草味甘、酸，性寒，入肾补精，能益上而荣下，乌须黑发，长于凉血止血，有明目作用。二药均入肝、肾经，相须伍用，可加强补益肝肾之力，且能凉血止血、滋阴明目。何教授临证对于肝肾不足、腰膝酸软、须发早白、目暗不明、失眠多梦、耳鸣遗精等证，常常选用。另在治疗血尿病症中，亦时选用之，目的不在于控制出血，而在于清热滋阴以止血。

白术-苍术：白术及苍术同为脾胃经要药，均有燥湿健脾之功。白术苦温而甘，气味芳香，守而不走，功善补气健脾。苍术辛香燥烈，走而不守，最善运脾，健脾胃以燥湿，除秽浊以悦脾。二者相配，白术得苍术，补脾之不足而泻湿浊之有余; 苍术得白术，运脾湿、泻有余而益脾之不足，故燥湿健脾功能同进。治疗肾系疾病，何教授尤重视调脾胃，临床上运用健脾燥湿常常将此二药配伍使用。无论脾虚明显兼挟内湿，或外湿困脾、脾失健运之证，均可选用。

病案举例

例1：段××，女，61岁，2016年6月10日初诊。主诉:发现蛋白尿3年余。现病史:2013年5月7日因受凉发热至当地医院就诊，查尿常规提示尿蛋白(+++)。2013年5月23日24 h蛋白尿定量0.852 g。肾功能正常，双肾动脉彩超提示双肾动脉未见狭窄，血流通畅。患者一直在当地医院就诊，期间服用中药及中成药(具体用药剂量不详)，症情有所缓解。2016年4月6日查尿常规:尿潜血(+++)，尿蛋白(++)，尿红细胞(+++)。24 h蛋白尿定量1.652 g，肌酐104umol/L，血尿酸504 umol/L。当地医院诊断为慢性肾炎。2016年6月10日至上海曙光医院就诊。初诊症见:精神疲倦，腰部酸软，纳可，眠欠佳，双下肢轻度凹陷性浮肿，夜尿2次，手足心出汗，尿中泡沫，舌淡红，有裂纹，苔微腻，脉沉滑。辨证为脾肾两虚，湿浊内阻的慢性肾炎。治拟补益脾肾，利湿化浊。

处方:党参30 g，黄芪各30 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，地黄15 g，白术15 g，防风15 g，荠菜花15 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，藿香梗15 g，紫苏梗15 g，芡实30 g，覆盆子30 g，陈皮9 g、佛手12 g。7剂。

随访：予上方内服7剂后患者自觉精神疲倦，腰部酸软，手足心出汗等症状较前明显改善，尿中泡沫仍多，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌淡红，有裂纹，苔微黄腻，脉沉滑。尿常规:尿潜血(+)，尿蛋白(++)，尿红细胞(++)，24 h蛋白尿定量1.232 g。辨证:脾肾两虚，湿热内阻。上方去藿香梗、紫苏梗，加佩兰6 g，蝉蜕6 g，蚕茧壳9 g，小蓟30 g。坚持服用二诊方两周后，尿常规提示:尿潜血(+)，尿蛋白(+-)，尿红细胞(-)，24 h蛋白尿定量复查0.84 g。患者自述精神疲倦、腰部酸软较前明显改善，双下肢浮肿不明显。效不更方，随症加减。随访至2017年10月26日，无明显不适，病情稳定。

按：患者年过六旬，卫气不固，外邪入侵，病邪由表及里，损伤脾肾，肾脏封藏失职，不能固摄，脾气升清功能失调，营养精微物质不能布散全身，清阳下陷，精微外流，予以补益脾肾，利湿化浊，以达固摄精微，培补先后天。服药7剂，尿浊仍在，续用化浊固摄之药;潜血得减但犹存，续用敛血之品;但患者体质湿热，滋腻太过，加之补阳之药化热，宜稍减而不碍本意;其余症状均比之前改善，配伍得当，诊治见效，续用。兼顾肺脾肾三脏，注重阴阳表里的调和，扶助正气的同时，兼顾邪实的存在，使得脾气复升、肾得固摄，故蛋白尿得以改善。

例2：李××，女，65岁，2017年5月15日初诊。主诉:发现血尿4年余。现病史:2013年5月8日因感寒至当地医院就诊，查尿常规提示尿隐血：(+++)，尿蛋白(+++)，2013年5月22日24 h蛋白尿定量0.734 g。肾功能：尿素氮：6.5mmol/L，肌酐74umol/L，血尿酸304 umol/L。患者一直在当地医院就诊，期间服用中药及中成药(具体用药剂量不详)，症情有所缓解。2016年5月7日就诊于上海交通大学附属仁济医院，查尿常规:尿潜血(+++)，尿红细胞(+++)，尿蛋白(++)。24 h蛋白尿定量1.765 g，肾功能：尿素氮：8.5mmol/L，肌酐104umol/L，血尿酸504 umol/L。肾活检组织学报告：IgA肾病（局灶节段硬化），oxford评分：M0、E0、S1、T0。诊断为IgA肾病，给予对症治疗后，病情未明显缓解。2017年5月15日至上海曙光医院就诊，初诊症见:腰部酸软，双下肢轻度凹陷性浮肿，夜尿2次，肉眼血尿，尿中泡沫，纳可，眠欠佳，舌淡红，苔微腻，脉沉滑。证属尿血(脾肾两虚，湿浊内阻)。治拟:补益脾肾，利湿化浊。

处方:党参30 g，黄芪30 g，牛蒡子12 g，玄参15 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，小蓟30 g，荠菜花15 g，白茅根30 g，赤芍15 g，白芍15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，地黄15 g，怀牛膝15 g。7剂。

随访：予上方内服7剂后患者自觉精神疲倦，腰部酸软，尿中泡沫等症状较前明显改善，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌淡红，苔微黄腻，脉沉滑。尿常规:尿红细胞(++)，尿潜血(+)，尿蛋白(++)，24 h蛋白尿定量1.325 g。肾功能：尿素氮：7.3mmol/L，肌酐94umol/L，血尿酸404 umol/L。证属脾肾两虚，湿热内阻。上方去赤白芍，加蝉蜕6 g、蚕茧壳9 g、薏苡根30 g。坚持服用二诊方两周后，尿常规提示:尿潜血(+)，尿蛋白(+-)，尿红细胞(-)，24 h蛋白尿定量复查0.54 g，肾功能：尿素氮：7.5mmol/L，肌酐91umol/L，血尿酸354 umol/L。患者自述肉眼血尿、腰部酸软较前明显改善。效不更方，随症加减。随访至2018年4月26日，无明显不适，病情稳定。

按：患者年老体虚，禀赋不足，脾肾渐衰，肾脏封藏失职，不能固摄，脾气固摄功能失调，精微物质外泄，出现尿浊，脾失统血，肾的固摄失职，尿中带血，予以补益脾肾，益气止血。方中以党参、黄芪、地黄、山药、枸杞益气健脾补肾为主，小蓟、荠菜花、白茅根止血，怀牛膝、赤白芍活血之效，服药7剂，患者腰酸乏力症状缓解，潜血明显改善，泡沫尿仍在，二诊加用蝉蜕、蚕茧壳、薏苡根祛风利湿之品，泡沫尿有所改善，配伍得当，诊治见效，续用。针对慢性肾炎病人，脾肾两虚为之本，蛋白尿、血尿为之标，临床多以补益脾肾为主兼顾治标，同时瘀血贯穿始终，因此善用活血化瘀之品，多法联用，每获佳效。