慢性肾衰
慢性肾衰（ chronic renal failure，CRF）是由多种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果，以肾功能进行性减退，代谢废物潴留，水、电解质、酸碱失衡为病理生理特征，临床表现多种多样。西医学对CRF的治疗，在早、中期主要应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）治疗，配合优质低蛋白质饮食、必需氨基酸或酮酸氨基酸疗法，同时积极控制导致慢性肾衰恶化的因素，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，控制高血压，控制心衰等；晚期依靠长期透析及肾移植来维持生命。中医古代文献中没有肾衰这一名称的明确记载，从其病程经过及临床表现特点来看，中医将慢性肾衰归属于“水肿”“虚劳”“肾风”“溺毒”“呕吐”“关格”“腰痛”“癃闭”等范畴，因为各种肾脏病变，迁延日久，病及他脏，而致诸多脏腑功能受损，但以脾肾亏虚为主，随着病情进展，终致正气虚衰，脾失运化，肾失开阖，湿浊、瘀血壅滯，浊蕴成毒，潴留体内，引发本病。
一、肾虚为主，瘀血为标
（一）久病及肾、久病多虚是慢性肾衰本虚之所系：《景岳全书》曰：“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾…”及“五脏之伤，穷必及肾”的理论，认为肾为封藏之本，精血之源，主一身之阴阳，为先天之本，阴阳之根，命门之所，生理上，心肾水火既济，肺肾金水相生，肝肾精血同源，脾肾乃先后天之本，肾之精、气、阴、阳与他脏之精、气、阴、阳存在着相互资助、相互为用的关系。病理上，一且外邪、内邪得不到及时的纠正，其他脏腑功能失调，最终将导致肾脏气血阴阳的失常，即所谓久病伤肾。又肾在五脏中属水居下，司封藏，主纳气，久病伤肾，肾失固涩，气失摄纳，故临床出现多尿、遗精、短
气、水肿等一派虚象，即久病多虚，故慢性肾脏纤维化，病位在肾，肾脏气血阴阳失调，因虚而病。
（二）久病入络、久病必瘀是慢性肾衰标实之所在：《灵枢·终始》曰“久病者，邪气入深”，《临证指南医案》中强调“初为气结在经，久则血伤入络”，指出“久病气血推行不利，血络中必有凝”。络脉不仅是血液运行的通道，同时也是气机运行的通路，病久则气滞血療而致病情日重、痼结难解，久病入络。西医学认为，肾小球中的毛细血管是血与津液在肾络系统末端发生广泛的交换与流通的结构基础。如果肾络保持充盈、通畅，气血津液渗灌、出入有序，是肾主封藏、主水液代谢等生理功能正常发挥的必要条件，一旦某种原因造成肾络郁滞、气血津液输布不畅，濡养失调，便可影响肾的各项功能，进而导致肾脏发生形与质的改变，即退化、增生、硬化等病理损害，或出现占位性病变，此即王清任“久病入络多为血察”理论的延伸。从病因病机来讲，外感六淫、内伤七情、饮食不节、起居无常及禀赋不足等各种因素，日久均会造成人体正气亏虚，邪气内聚，或气结血瘀阻滞不通。结合临床，慢性肾功能衰竭患者多见水肿，面色晦黯、肌肤甲错、腰痛、肢体麻木、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下脉络迁曲、脉涩等血瘀证表现，说明其体内血的存在。而瘀血的存在，又往往加重临床症状，即“血不利则为水”“血既久，亦能化为痰水”，故慢性肾衰后期可见水肿、少尿甚至无尿症状。何立群教授认为，瘀血贯穿于慢性肾功能衰竭的始终。西医学研究发现，肾小球内纤维蛋白原的沉积以及肾小球微循环障得与中医的血瘀密切相关，血程度与肾小球病变程度呈正相关。肾小球内凝血纤溶障碍除导致肾小球内微血栓形成引起肾小球缺血性损伤外，局部活化的凝血因子及肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积可引起肾小球细胞外基质积聚。而血流动力学的改变、凝血机制的激活、纤溶系统的异常等，都可导致瘀血的产生，从而引发肾脏疾病的进行性发展，引起慢性肾衰。
（三）创制“抗纤灵”——活血为主，攻补兼施，温凉并用。
何立群教授经过30余年年的不断探索，不断优化用药方案，最终创制抗纤灵方，由丹参、制大黄、当归、牛膝、桃仁组成。抗纤灵方看似没有直接的滋阴温阳的补肾药物，实际上在处方时通过精巧的配伍，寄补肾于活血之中，寓滋肾于养血之内，甚则使用以通为补的方法，体现其标本兼治的目的。方中丹参性微寒，益气补血、活血祛瘀、凉血散结，有“一味丹参，功同四物”之说，为活血化瘀要药；桃仁性平，破血行瘀、润燥滑肠，善泄血分之壅滞；牛膝性平，补肾活血，又善补益肝肾、利尿通淋；制大黄性寒，清热泻浊、攻破积滞、活血祛瘀、凉血止血、泻热解毒、通泄祛浊；全当归性温，活血补血，润肠通便。全方以活血为特征，兼以扶正泻浊，攻补兼施，温凉并用，使泻而不伤正，补而不滞邪。现代药理研究表明，丹参能促进胶原降解；桃仁有改善肾脏纤维化，促进肾内的胶原分解，减少肾内的胶原含量，抑制肉芽形成的作用；大黄中提取的有效成分大黄蒽酮葡萄糖苷有抑制系膜细胞DNA和蛋白质合成的作用。经大量临床和实验研究，抗纤灵方对慢性肾纤维具有很好的疗效。活血祛瘀之法贯穿于治疗慢性肾衰竭的全过程。早期期多运用活血逐瘀药物，如桃仁、红花、川芎等，重者可予三棱、莪术、地龙、水蛭、地整虫、三七、穿山甲等通络破血之品；晚期则用丹参、当归等养血活血之类，能缓中补虚，逐瘀而不伤正，控制慢性肾衰进一步恶化。在此基础上，根据血瘀的原因和症状，血瘀热象者予凉血活血之品，如生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草；血瘀寒象者予温阳活血之品，如鸡血藤、淫羊藿、姜黄；伴气阴不足者予益气养阴活血之品，如黄芪、制何首乌、女贞子；气滞血療者，予郁金、延胡索行气开郁，活血止痛；血虚者，予当归、赤芍养血活血；伴蛋白尿者加鬼箭羽破血通经，清热解毒；伴水肿者予泽兰、益母草等活血利水；伴纳差者加生山楂消积化滞，活血散瘀；伴腰膝酸软者加桑寄生补肝肾，强筋骨，湿热偏重者加积雪草消肿散瘀，清热利浊；以抗纤灵为基础方，灵活加减变化，大大增强其治疗效果，延缓慢性肾脏病进一步恶化。临床与实验研究提示，血流动力学和氧化抗氧化机制异常与中医血瘀证呈正相关，为中医辨证提供客观化依据；抗纤灵颗粒通过降低血脂、调节肾脏血管活性物质、调节肾小球微循环，改善氧化、抗氧化系统，抑制高度表达的细胞生长因子和炎症因子对肾组织的损害而减轻肾间质纤维化、肾小球硬化，延缓慢性肾衰竭进展。
二、清利湿热、斡旋中焦
（一）中焦失司，湿热内生
在慢性肾衰的病机中，脾虚占至关重要的地位，水湿痰饮之邪均为脾肾亏虚不能运化水液的产物，恰如《灵枢?口问》所言“中气不足，溲便为之变”。在脾虚的基础上，人体可以通过多种途径产生湿热之邪：脾虚运化水液失权，水湿内生，阻滞全身气机升降，郁久而化热，湿与热合乃成湿热；湿属阴邪，湿胜则阳气衰微，日久可导致阳损及阴，阴虚则内生虚热，虚热与湿邪搏结则湿热乃成；肾病属阳气不足者常需服用温补之剂，若剂量过大或服用时间过长则容易导致体内邪火妄动，火邪与湿邪相结乃成湿热；肾病患者由于感染和大量蛋白尿等病情，长期使用各类抗生素、激素或雷公藤制剂，此类药物都有助湿化热的弊端；脾虚之人正气不足，抵御外邪的能力减弱，易感受外来湿热之邪，内生之湿邪与外来之湿热相合，亦成湿热之证。另外，湿邪损伤阳气后，阳虚导致水液更加失于温化，则湿阻、气滞不断加重，导致湿热亦不断。
何立群教授重视脾肾虚损在慢性肾病发病中的核心地位，重视湿热两邪在加重慢性肾病中的作用，临床重用健脾补肾、清热化湿，且健脾重于补肾，在此基础上兼顾瘀血、风邪、浊毒等病理因素，参用凉血、活血、祛风、通腑诸法。
（二）脾气下流，阴火乘土
中焦脾胃为人体气机升降之枢纽，当脾胃运作正常时，可使阳升阴降，升则上输心肺，降则下归肝肾，从而使得“清阳出上窍，浊阴出下窍”，而脾胃虚衰之时，人体不能维持体内正常的气机升降，便会出现“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘土位”、“脾胃即为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”，即出现精微物质下流并从肾脏漏出，表现为蛋白尿、血尿，而体内毒物、水液亦不能正常排出，表现为下窍不利，于是发为肾病。
基于李东垣“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流于肾阴火得以乘土位”的论述，可以归纳出由于牌胃“中气式微”引起“阴火乘土、正虚与湿热浊毒胶着对垒、三焦壅塞”而导致慢性肾脏病、肾纤维化的脾虚湿热机制，同时流行病学显示脾虚湿热在慢性肾衰病程中长期普遍存在，故应选用益气健脾及清热化湿的药物，从“脾”论治慢性肾衰；其次，慢性肾衰病位在脾肾两脏，且肾虚亦是其常见病机之一，但是肾如“薪火”、脾如“鼎釜”，先天之本需要后天滋养方能生化无穷，同时，由于肾病患者中焦不利，故益肾气则易壅滞气机，养肾阴则滋腻碍胃，常常虚不受补，而调理脾胃则避开了这一弊端，使脾气健旺得以散精，来实现对肾的濡养支援，故治疗肾病应取道中焦以济下焦，看似不补肾而实为补肾；第三，中焦为气机枢组，司一身之升降开合，可升清降浊，慢性肾衰患者常表现为蛋白精微不摄而水浊潴留，恰与中焦气机乖戾、升清降浊功能失常完全契合，《素问?六微旨大论》有云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，恢复中焦气化枢组的正常运行，斡旋中土气机，健脾以升清，清热化湿以降浊，重新建立人体升降秩序，使下焦肾的活动开合有度，逐渐走向正轨。
（三）创制健脾清化方
健脾清化方由补脾胃泻阴火升阳汤去升麻、柴胡、石膏、黄芩、甘草、羌活等诸药，人参改为党参，加草果、制大黄而成，方中共有六味中药：生黄芪、党参、制大黄、黄连、苍术和草果。黄芪味甘性微温，具有益气健脾、补肺固表止汗、养阴生津、通脉行滞、行水消肿、升阳托毒、排脓生肌之功，《本草汇言》言其能“补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒”，《本草逢原》则称之“能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止”，正因为黄芪可补益全身之气，治五脏虚损，故清医黄宫绣称赞黄芪为“补气诸药之最”。党参味甘性平，可补气健脾益肺，生津养血，《本草从新》称其能“补中益气，和脾胃除烦渴”，《本草正义》则赞其“力能补脾养胃……其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。大黄味苦性寒，功具清热通腑、活血化瘀、凉血解毒、利湿退黄、通经，《神农本草经》载其能“主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。黄连味苦性寒，具有清热泻火、解毒化湿之功，《药类法象》言其“泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐。治心下痞满必用药也”，《本草发挥》则云：“苦入心，寒除热。大黄、黄连之苦，以导泻心下之虚热”。苍术味辛苦性温，能发表散寒，燥湿运脾，祛风明目，《本草从新》称其“燥胃强脾，发汗除湿，能升发胃中阳气，止吐泻，逐痰水”。草果味辛，性温，有温中燥湿、截疟化痰之功，《本经逢原》言其能“除寒，燥湿，开郁，化食，利膈上痰”，《本草正义》则称赞草果“善除寒湿而温燥中宫，故为脾胃寒湿主药”。在健脾清化方中，生黄芪、党参味甘性温以益气培土、扶正治本，脾气健旺则水湿可化，生黄芪、党参还可兼益肺气、固表止汗，防止外邪侵袭人体，且黄芪能行水消肿；黄连、大黄味苦性寒以直折阴火、清热燥湿，草果仁、苍术味辛性温燥以搜荡湿浊、燥湿运脾，制大黄尚可通腑泻浊、活血化瘀，六药合用，共奏益气健脾、清热化湿之功效。全方补中有泻，泻火燥湿而不伤正，益气扶正而不助邪，能使正气渐旺，湿热消退，适用于慢性肾衰脾虛湿热证患者。
病案举例
例1：许某某，女，62 岁， 2008 年5 月21 日初诊。主诉: 反复泡沫尿伴双下肢浮肿10 年。患者于1998 年因出现泡沫尿，双下肢浮肿至地段医院就诊，
查尿常规: 蛋白3 + ，红细胞0 － 2 /HP，白细胞－ ，肾功能正常，血压升高，最高至170 /80mmHg，诊断为慢性肾炎，予以激素治疗( 具体不详) 。2007 年发现肾功能异常，血肌酐132umol /L，并进行性上升，至就诊时血肌酐上升至184umol /L。近日复出现双下肢浮肿，腰膝酸软，乏力纳差，夜尿多，舌质黯淡，苔薄腻，脉沉细。中医诊断: 慢性肾衰，脾肾气虚兼瘀浊内停。西医诊断:慢性肾炎 慢性肾功能衰竭CKD 3 期。治以活血利湿，健脾益肾。
处方: 丹参30g，当归12g，桃仁12g，茯苓15g，制大黄9g，车前子15g，怀牛膝15g，泽兰15g，党参15g，黄芪30g。水煎服，每日1 剂。嘱患者进优质低蛋白饮食，禁用肾毒性药物，注意休息，保持情绪稳定。
2008 年6 月18 日 复诊: 服上方28 剂，患者乏力、双下肢浮肿明显减轻，唯口干、睡眠差、腰膝酸软、大便偏干。查肾功能: BUN 7. 8mmol /L，Scr 162μmol /L。将上方调整为: 制大黄15g，加赤芍15g，连翘、何首乌各15g。2008 年8 月20 日三诊: 服上方90 余剂，症状明显缓解。查BUN 6. 0mmol /L，Scr 148μmol /L，Hb112g /L。现患者面色好，体力好，饮食可，舌质淡，苔薄，脉沉弦。后隔日1 剂，随访半年病情稳定。
按：患者素体脾肾不足，脾失于运化、肾不能气化，水道通调失司，水湿溢于肌肤，故浮肿反复；脾肾亏虚固摄失权，精微外泄，故见尿中泡沫；病情反复难愈，病久及肾入络，湿浊瘀血搏结，浊毒内留，故重用活血以补肾，血利水消；健脾益气，疏利中焦以祛湿，使邪有出路。复诊酌情加用养阴清热之品，
例2：金某某，男，67 岁， 2016 年1 月22 日初诊。主诉：发现泡沫尿16年，肌酐明显升高1周。患者2000年出无明显诱因出现泡沫尿，无肉眼血尿，无下肢水肿，无血压升高，于我院就诊后查肾功能示：肌酐：90umol/L；予金水宝3# tid po及中药辩证论治。后长期于我院定期复查与就诊，予对症处理及中药辨证论治。自述肌酐长期稳定在100-350umol/L之间。2016.1.15查24小时尿蛋白定量：7.251g/24H；肾功能示肌酐：522umol/L，尿酸：512umol/L，尿素氮：28.3mmol/L，肾小球滤过率：10.21ml/(min*1.73m2)，血钾：5.25mmol/L；查尿常规示：蛋白质++，葡萄糖+，隐血+。初诊症见患者腰酸乏力，口干口苦，泡沫尿，夜尿4-5次/晚，无肉眼血尿。寐纳尚可，大便不通。舌红质暗，苔薄黄腻，脉沉滑。中医诊断: 慢性肾衰，脾肾两虚兼湿热。西医诊断:慢性肾炎 慢性肾功能衰竭CKD 5期。治以清热燥湿，健脾益肾。
处方: 党参30，黄芪30，淫羊藿30，紫苏叶15，石苇15，薏苡根30，土茯苓15，苍术12，黄连，当归15，赤芍15草果6车前子15，川牛膝15，桃仁15，肉苁蓉30，制大黄30 。水煎服，每日1 剂，分两次服用。嘱患者进优质低蛋白饮食，注意休息，预防感冒。
2016 年2 月5 日 复诊: 服上方14 剂，患者口干口苦明显减轻，大便通畅，便次较多，腰酸乏力仍有，夜尿频多。查肾功能: BUN 22. 7mmol /L，Scr 462μmol /L。将上方调整为: 制大黄15g，加芡实、莲须各15g。2016 年3 月5 日三诊: 服上方28剂，症状好转。查BUN 16. 0mmol /L，Scr 448μmol /L，UA492umol/L。患者腰酸乏力改善，夜尿2-3次/晚，舌暗苔薄黄，脉沉弦。仍每日1 剂，随访半年血肌酐稳定在400μmol /L左右。
按：患者慢性肾衰晚期，湿热浊度稽留，中州失运，肾阳衰微，本虚标实。重用党参、黄芪健脾益气，佐黄连清热以制有余之气助火生热；淫羊藿温肾之元阳，肉苁蓉辅之并助制大黄通便；苍术、草果健脾燥湿，石韦、薏苡根、车前子清热利湿；赤芍阴中求阳，又制约诸燥湿、利湿之品伤及阴液；久病肾络瘀血阻滞，复因湿热搏结气机不畅进一步加重瘀血，故予川牛膝、桃仁活血补肾，加强扶正祛邪之功效。复诊加强益肾，助肾气化之职，予芡实、莲须各15g，邪有所去，缓图培本，共奏健脾益肾、清利湿热活血之功。