糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病主要的慢性微血管并发症, 是终末期肾病的主要原因之一。糖尿病是以高血糖和高血糖继发的脂肪、蛋白质、水、电解质紊乱为特征的代谢性疾病，隶属于中医学“消渴”范畴，消渴病日久不愈，久病及肾，肾阴亏虚，不能化生阳气，阴阳俱虚，故发为糖尿病肾病。根据糖尿病肾病的临床表现不同，可分别归属于中医学的“尿浊”、“水肿”、“关格”等范畴。其病机为本虚标实。
（一）脾肾亏虚是糖尿病肾病发病的重要基础。《灵枢?本藏》云：“肾脆则善病消瘅易伤”，说明消渴病患者肾脏虚弱，容易发生肾脏并发症，强调了发病的内因。消渴病之病因，首先与先天禀赋有关，脏腑虚弱，尤以肾脏素虚，是发病的重要内在因素。饮食失节、过食肥甘醇酒厚味则是发病的直接因素。 《素问·奇病论》谓:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”其次长期的情志失调、过度劳欲亦可导致该病的发生。消渴的病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，病理性质为本虚标实。病变脏腑主要是肺、脾、肾，其中肾脏最为关键。由于阴阳互根，病程日久，阴损及阳，阳气无以化生，最终导致阴阳俱虚。消渴病日久伤及脾肾，脾气虚无以转输水谷精微，则水谷精微下注膀胱；肾气亏虚，失于封藏，精关不固，固摄无权，致膀胱开合不利，气化失常，而见尿浊；气阴两虚，阴损及阳，脾肾阳虚，脾阳虚则转输运化水液无权，水湿内停，肾阳虚则不能蒸腾气化，水湿蕴结周身而发为水肿；脾肾衰败，先天之精不足，后天气血生化乏源，不能濡养诸脏，故糖尿病肾病是以脾肾两虚为根本，最终导致脏腑气血阴阳俱衰的病证。
（二）痰瘀内阻是糖尿病肾病发生发展的重要因素。“至虚之处，便是留邪之地”，一旦形成了正气亏虚的病理基础，多种病理产物便开始产生。气虚运血无力，阴虚血行滞涩，以及阳虚寒凝均可形成血瘀证，糖尿病患者常病情缠绵，时轻时重，精神抑郁、情绪障碍、肝气郁结会导致疏泄失常，气机阻滞，血液运行不畅，亦可导致瘀血内停。随着现在生活水平的提高，衣食住行改善，运动减少成为肥胖及糖尿病发病率逐年增高的直接原因。中医学将肥胖责之于脾虚，古人曰“胖人多痰湿”，属脂膏聚积体内，痰湿为患。痰浊形成的成因可归纳为:糖尿病初期燥热,热灼津液,炼津成痰；糖尿病进一步发展，燥热伤阴而致阴虚,虚火,灼液为痰；糖尿病由阴虚发展为气阴两虚,气虚不能行津,津停为痰；糖尿病日久,阴损及阳,阳虚失于温煦,液凝为痰。脾为后天之本，主运化而升清，当各种原因致脾失运化，初期水谷不能化生精微而酿生痰浊，痰浊内阻，中焦气机升降失常，脾气受损，脾功能障碍加重，而出现脾虚湿盛、本虚标实之证，瘀血、痰浊不仅是病理产物，同时亦可作为致病因素，影响该病的发展与转归。明·赵献可《医贯》云:“痰也,血也,水也,一物也。”这就是所谓的痰瘀同病,痰瘀同源,亦是消渴病辨证中不容忽视的病理因素之一。糖尿病肾病之痰浊、瘀血作为病理产物一经形成,即可成为新的致病因素作用于机体。瘀血阻气碍津,化热伤阴,使糖尿病肾病之消渴加重,瘀血阻滞于肾,阻碍气化,使肾主水的功能不能正常发挥,导致水肿发生,如唐容川论述:“瘀血化水,亦发水肿,是血瘀而兼水也”；痰浊阻塞经络,壅滞气血,又成为引起和加重血瘀证的要素；痰浊壅塞三焦,阻碍气机,影响气化,导致脏腑功能失调加重。痰湿蕴结日久,而化热生毒,浊毒上逆,可引起神志不清、恶心呕吐等症状。瘀血痰浊阻塞肾关,使肾主开阖之职失常,致使精微失摄而下泄,形成蛋白尿。痰浊与瘀血是糖尿病肾病病变过程中的病理产物,它们一经形成又交互为患,并可与脾肾亏虚互为因果,使病情呈恶性循环式加重。因此,痰瘀内阻贯穿糖尿病肾病全过程,是导致糖尿病肾病发生、发展的重要因素。
（三）“气阴两虚,阴损及阳，阴阳两虚”是糖尿病肾病的主要病理机转。糖尿病肾病的病机是在不断变动发展的,糖尿病的基本病机是肺、胃、肾三脏灼热伤阴所致，糖尿病日久, 不仅阴伤, 气亦暗耗,临床上以气阴两虚表现最为多见，有以气虚偏重, 有以阴虚偏重, 气阴两虚偏气虚, 可以转化为脾肾气虚；气阴两虚偏阴虚, 可以转化为肝肾阴虚。阴津愈耗,阴伤耗气,气虚失摄,精微外泄,则出现尿多尿浊；久则阴损及阳,阴阳两虚,精微下泄愈多,水湿气化不利,水液潴留,泛溢肌肤,可致尿浊与浮肿并见；病情继续发展，肾体劳衰,肾气失司,气血俱伤,血脉瘀阻,浊毒内停,则诸证迭起,最终导致肾气衰败,五脏受损。临床上必须抓住其动态演变规律, 顺应疾病本身的动态变化灵活辨证论治，才能收到良好的治疗效果，切不可僵化于某一种证型。
（四）治疗以益气养阴、补肾活血为本，重视温阳。糖尿病肾病的病机是一个动态变化的过程，在早期以阴虚为本，日久耗气，致气阴两虚；到病变后期阴损及阳，阴阳俱虚。气虚运血无力，阴虚血行涩滞，久病入络皆可形成血瘀。瘀血既是糖尿病肾病的病理产物，同时又是新的致病因素，贯穿于本病始终。因此，治疗糖尿病肾病当以益气养阴、补肾活血为要。水为阴邪，得阳始化，体内积聚的水湿痰瘀及病理产物属于阴邪范畴，唯有温肾阳，促进水湿邪毒蒸发代谢，才能改善机体功能；人体之阳气具有温煦推动脏腑形体功能及调摄气血津液代谢的功能，阳气健旺，水道通调，则水随气行，故何立群教授认为在糖尿病肾病的各个阶段均应佐以温阳药。张景岳云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”阳虚是本病气阴两虚发展的必然结果，所以及早应用温阳药物治疗糖尿病肾病亦符合张景岳“阳中求阴、阴中求阳”之理论。何立群教授治疗糖尿病肾病的基本方由太子参、生黄芪、生地黄、黄连、泽兰、鹿角片组成，方中太子参、生黄芪益气养阴,生地黄甘寒养阴生津,泽兰活血利水,鹿角片温阳,既有阳中求阴,又有防止疾病传变至阴阳两虚之意,具有“未病先防”之义，少佐黄连清热，以防温热太过。
（四）善于祛风。糖尿病肾病临床常表现为大量蛋白尿和浮肿，肾虚失固、精微下泄是蛋白尿的基本病机，风邪是蛋白尿发生发展的重要因素。风为百病之长，风善行而数变，与糖尿病并发症多、糖尿病肾病病情进展快的特点相类似。风邪袭表，既可致太阳气化不利，又可循经入里伤及肾。太阳膀胱及肾的气化失常，致水湿泛溢、精微不能固藏，产生蛋白尿和浮肿。风对肾之功能的影响，正如《伤寒杂病论》中提到: “风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾”。，何立群教授早在20 世纪 90年代，在治疗肾病综合征时，就以“四蚕汤( 蝉衣、蚕茧壳、僵蚕、蚕砂)”为基础辨证加减，获得良好的疗效，基于中医对风邪在糖尿病肾病发病中的认识，结合临床经验，何立群教授又逐渐将此方引入糖尿病肾病大量蛋白尿的治疗。方中蝉衣疏风清热，僵蚕祛风化痰散结，蚕茧壳祛风利水化瘀，蚕沙祛风除湿。四味药皆性咸，而咸能入肾; 既能祛外风，又能搜内风; 既有引药入肾之意，又能起到通络化痰、利水化瘀之效。另外何立群教授还喜用藤类药如青风藤、海风藤、雷公藤等，搜风祛邪，使邪去正安，精微得藏，尿中蛋白得消。
病案举例
例1：患者黄××，女，58岁，2017年4月11日初诊。主诉：血糖升高8年余，伴蛋白尿2年。现病史：患者8年余前因尿频尿急在当地医院就诊，检查发现血糖升高，空腹血糖8.8umol/L，餐后2小时血糖 14 mmol/L，糖化血红蛋白8%，予饮食控制及适度运动，以及口服格列齐特、二甲双胍等药物，血糖控制不佳。2年前发现泡沫尿，查尿常规示：蛋白++，红细胞1-3/HP，肾功能正常，改予格列喹酮、阿卡波糖降糖，并间断服用中草药及肾炎康复片等治疗，平时随访空腹血糖大约控制在7～8 mmol/L，餐后2小时血糖 10～12 mmol/L。近两周患者觉腰酸乏力，查尿常规：蛋白++，红细胞0-2/HP，24小时尿蛋白定量1.6g，肾功能：肌酐68umol/L，尿素氮6.5mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.3%。现症见：口干咽燥，腰膝酸软，心烦，纳食一般，夜寐欠安，泡沫尿，夜尿三次，大便干结，舌质暗红，苔薄，脉细数。西医诊断: 糖尿病肾病；中医诊断: 尿浊，证属肾阴亏虚，固摄无权。治法：滋阴补肾、祛风固本。
处方：太子参15g、生黄芪30g、生地黄15g、丹参15g、知母12g、牡丹皮12g、牛蒡子12g、蝉衣6g、僵蚕9g、青风藤 15g、金樱子30g、酸枣仁12g、佛手12g。每日 1 剂，水煎服，分 2 次温服。 ×14 剂。
二诊：上方服用 14 剂后，患者诉泡沫尿减少，腰膝酸软、口干咽燥较前减轻，仍觉心烦，夜寐不安，舌红少苔，脉细数。尿常规示：尿蛋白+，红细胞0-1/HP。治守原法，加山栀子12g。 ×14剂。
三诊：上方续服 14 剂后，患者诸症好转，舌淡红少苔，脉细。
后以原方随症加减，随访至2017年7月25日，复查尿常规示：尿蛋白（+-），红细胞0-2/HP，24小时尿蛋白定量0.7g，肾功能：肌酐66umol/L，尿素氮6.2mmol/L，空腹血糖6.9mmol/L，餐后2小时血糖9.9mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，患者自觉无明显不适，纳眠可，少许泡沫尿，大便调。
按：糖尿病肾病是从糖尿病发展而来的，糖尿病属中医“消渴病”的范畴,消渴本系阴虚燥热,若迁延日久,治不得法,或失治误治,则阴津愈耗,若肾阴不足,肝失所养,常致肝肾阴虚,阴虚火旺之证；阴伤不止,同时耗气,则成气阴两伤之候；气虚失摄,精微外泄,则出现尿多、尿浊。风为百病之长，常兼他邪致病，风为阳邪，易袭阳位，并由表入里，直中伤肾，伏于脾肾，脾失升清，清气下降，肾失封藏，精气下泄，导致蛋白尿的出现。糖尿病肾病患者多有颜面和肢体浮肿，有泡沫尿，遇外感受风而复发或加重，这些都是“”风伏肾络”的表现。方中太子参、生黄芪益气养阴,生地黄甘寒滋阴补肾，知母、牡丹皮、牛蒡子疏风清热，蝉蜕、僵蚕、青风藤搜风祛邪，使邪去正安，精微得藏，金樱子固精缩尿，丹参活血，全方共奏益气养阴，补肾祛风之功。
例2：患者王××，男，71 岁，2016年10月20 日初诊。主诉：发现血糖升高10余年，伴蛋白尿4年。现病史：10余年前患者体检发现血糖升高，空腹血糖约9mmol/L，餐后血糖13mmol/L,予口服格列齐特等降糖药物，血糖控制不佳，6年前改予诺和灵30R降糖，随访空腹血糖控制于6～8 mmol/L，餐后2小时血糖 8～10 mmol/L。4年前因尿有泡沫，检查发现蛋白尿，尿常规：蛋白++，红细胞0-3，予黄葵胶囊、肾炎康复片等中成药治疗。近一年泡沫尿逐渐增多，并反复出现双下肢水肿。2016年10月10日查空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.3mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，尿常规示：蛋白+++，红细胞2-3；24小时尿蛋白定量3.25g，肾功能：尿素氮10.2 mmoL / L，肌酐146umol / L，尿酸498umol / L。现症见：腰膝酸软，倦怠乏力，纳眠可，双下肢水肿，泡沫尿，尿量少，大便调，舌质紫黯，苔薄白，脉沉涩。既往有高血压史8年余，平素测血压150/70mmHg左右。西医诊断: 糖尿病肾病，高血压病；中医诊断: 水肿，证属脾肾阳虚，兼有血瘀。治拟温补脾肾，活血利水。
处方: 党参30g、生黄芪30g、白术15g、茯苓15g、车前子15 g、石苇15g、泽兰12g、丹参15g、黄连6g、鬼箭羽15g、仙灵脾12g、鹿角片12g。每日一剂，7剂。
二诊：服药7剂后，患者腰膝酸软、倦怠乏力症减，舌质紫黯，苔薄白，脉沉涩。以原方为基础加减治疗。
一月后患者腰膝酸软、倦怠乏力明显好转，下肢水肿减轻，继予原方随症加减，随访至2017年1月19日，患者双下肢浮肿消退，复查尿常规蛋白+，红细胞（-），24小时尿蛋白定量1.82g，肾功能：尿素氮8.6 mmoL / L，肌酐102umol / L，尿酸457umol / L，空腹血糖6.9mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白6.9%。
按：患者年过七旬，脾肾渐虚。脾为后天之本，脾主运化主升清，具有将饮食水谷化为精微物质，并经脾气升清散精作用将精微物质输送至心肺，通过肺朝百脉，进而为全身各脏腑提供物质能量的作用。正如《素问·经脉别论篇》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，
五经并行。”若脾不升清，便可致精气下泄而形成蛋白尿。“肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。”肾虚封藏失司，固摄无权，膀胱气化失常，也可见蛋白尿；脾阳虚则运化水液无权，水湿内停，肾阳虚则不能蒸腾气化，水湿内蕴而发为水肿。方中党参、生黄芪、白术益气健脾；车前子、石苇化湿利水；丹参、泽兰、鬼箭羽活血利水；仙灵脾、鹿角片温补肾阳；少佐黄连清热，以防温热太过。全方邪正兼顾、标本兼治、寒温并用，疗效显著。